Μπεν Γκολντέικερ: Ενάντια στην κακή επιστήμη

In Critical Thinking, Διάφορα θέματα by Γιώργος Γιώτης15 Comments

pagemuseum

Καθημερινά ακούμε στις ειδήσεις νέες συμβουλές υγείας, αλλά πώς μπορούμε να ξέρουμε αν είναι σωστές; Ο γιατρός και επιδημιολόγος Μπεν Γκολντέικερ μας δείχνει πώς μπορούν να διαστρεβλωθούν τα στοιχεία, από τους πασιφανείς ισχυρισμούς για τη διατροφή μέχρι τα ανεπαίσθητα τρικ της φαρμακευτικής βιομηχανίας.

Είμαι γιατρός, αλλά έτυχε και ασχολήθηκα με την έρευνα, και τώρα είμαι επιδημιολόγος. H Επιδημιολογία είναι η επιστήμη που αναζητά τη γνώση του τι πραγματικά μας κάνει καλό και τι κακό. Θα την καταλάβετε καλύτερα μέσα από παραδείγματα, ως την επιστήμη εκείνων των αλλόκοτων επικεφαλίδων. Ορίστε μερικά παραδείγματα.

Από τη Ντέιλι Μέιλ. Σε κάθε χώρα υπάρχουν τέτοιες εφημερίδες. Έχει τον αλλόκοτο σκοπό να διαχωρίσει όλα τα άψυχα αντικείμενα στον κόσμο σε όσα προξενούν και όσα προλαμβάνουν τον καρκίνο. Τα παρακάτω είπαν πως είναι καρκινογόνα: το διαζύγιο, τα ασύρματα δίκτυα, τα καλλυντικά, ο καφές. Τα παρακάτω πως προλαμβάνουν τον καρκίνο: οι κρούστες, το κόκκινο πιπέρι, η γλυκόριζα, ο καφές. Βλέπετε ήδη αντιφάσεις: ο καφές προξενεί και προλαμβάνει τον καρκίνο. Όσο συνεχίζετε να διαβάζετε αντιλαμβάνεστε πως ίσως υπάρχoυν κάποιες σκοπιμότητες πίσω από μερικά. Οι δουλειές του σπιτιού προλαμβάνουν τον καρκίνο του στήθους στις γυναίκες, λέει αλλά τα ψώνια μπορούν να προκαλέσουν ανικανότητα στους άντρες. Οπότε ξέρουμε πως πρέπει να εξετάσουμε την επιστήμη πίσω απ’ όλα αυτά.

Αυτό που θέλω να σας δείξω είναι πως η εξιχνίαση τέτοιων περίεργων ισχυρισμών και των τεκμηρίων τους δεν είναι κακή, δεν είναι ύπουλη. Είναι χρήσιμη για την κοινωνία αλλά και ένα πολύ σημαντικό εργαλείο εξηγήσεων. Επειδή η πραγματική επιστήμη βασίζεται στην κριτική αξιολόγηση των τεκμηρίων. Αυτό συμβαίνει στις ακαδημαϊκές επιθεωρήσεις και στα ακαδημαϊκά συνέδρια. Οι ερωτοαπαντήσεις μετά την παρουσίαση δεδομένων είναι συχνά λουτρό αίματος. Αυτό δε μας πειράζει, ίσα-ίσα το ενθαρρύνουμε, αν και είναι κάπως σαδομαζοχιστικό. Θα σας δείξω όλα τα κύρια στοιχεία της επιστήμης μου: της τεκμηριωμένης ιατρικής. Θα σας τα εξηγήσω και θα σας δείξω πώς δουλεύουν, χρησιμοποιώντας αποκλειστικά παραδείγματα λανθασμένων ισχυρισμών.

Θα αρχίσουμε με την πιο αδύναμη μορφή αποδείξεων που ξέρουμε, την εξουσία. Στην επιστήμη, δε μας νοιάζουν οι τίτλοι σας, θέλουμε να ξέρουμε τους λόγους για τους οποίους πιστεύετε κάτι. Πώς ξέρετε πως κάτι είναι καλό ή κακό για μας; Επίσης δε μας εντυπωσιάζει η εξουσία επειδή είναι τόσο εύκολο να την παραποιήσεις. Ορίστε η Δρ. Γκίλιαν Μακ Κιθ, Ph.D, ή, για να σας δώσω τον πλήρη ιατρικό της τίτλο, η Γκίλιαν Μακ Κιθ. Τέτοια άτομα υπάρχουν παντού. Είναι τηλεοπτική ‘ειδικός’ στις δίαιτες. Έχει τέσσερις εκπομπές στην υψηλή ζώνη τηλεθέασης και μοιράζει εντυπωσιακές, εξωτικές συμβουλές υγείας. Έχει ένα μη αναγνωρισμένο Διδακτορικό που πήρε με αλληλογραφία, από κάπου στην Αμερική. Επίσης καυχιέται πως είναι πιστοποιημένο μέλος του Αμερικανικού Συλλόγου Συμβούλων Διατροφής, που ακούγεται πολύ εντυπωσιακό, μια που διαθέτει και πιστοποιητικό. Αυτό ανήκει στη μακαρίτισσα τη γάτα μου, τη Χέτι. Πηγαίνεις στην ιστοσελίδα τους, συμπληρώνεις μια αίτηση, τους δίνεις 60 δολάρια και το πιστοποιητικό καταφτάνει ταχυδρομικώς. Αυτός δεν είναι ο μόνος λόγος που η Μακ Κιθ είναι ηλίθια. Λέει επίσης, κάτι πράγματα, όπως: «Πρέπει να τρώτε πολλά σκούρα πράσινα λαχανικά, επειδή περιέχουν πολλή χλωροφύλλη, που θα σας οξυγονώσει καλά το αίμα». Οποιοσδήποτε έχει κάνει βιολογία στο σχολείο θυμάται πως η χλωροφύλλη και οι χλωροπλάστες παράγουν οξυγόνο με το φως του ηλίου και δεν πέφτει και πολύς ήλιος στα έντερά μας.

Χρειαζόμαστε σωστή επιστήμη, σωστή τεκμηρίωση. Μια επικεφαλίδα της βρετανικής εφημερίδας Ντέιλι Τέλεγκραφ: «Ένα ποτήρι κόκκινο κρασί την ημέρα προλαμβάνει τον καρκίνο του στήθους». Διαβάζεις την εφημερίδα, και βρίσκεις αληθινή επιστήμη: περιγράφει τις αλλαγές που προκαλεί μια χημική ουσία που περιέχει η φλούδα του κόκκινου σταφυλιού όταν τη στάξουμε σε καρκινικά κύτταρα, σε ένα τρυβλίο, κάπου σε ένα εργαστήριο. Πολύ χρήσιμο δεδομένο για μια επιστημονική επιθεώρηση, αλλά δε σου λέει απολύτως τίποτα για τις πιθανότητες να πάθεις καρκίνο αν πίνεις κόκκινο κρασί. Μάλιστα, ο κίνδυνος καρκίνου του στήθους αυξάνεται οριακά και προσθετικά με κάθε οινοπνευματώδες. Αυτό που χρειαζόμαστε, είναι μελέτες σε ανθρώπους.

Ορίστε άλλο παράδειγμα, από τη διαιτολόγο/διατροφολόγο της δεύτερης σε κυκλοφορία εφημερίδας της Βρετανίας, την Ντέιλι Μίρορ: «Μια αυστραλέζικη μελέτη του 2001 έδειξε πως το ελαιόλαδο, τα φρούτα, τα λαχανικά και τα όσπρια προσφέρουν ισχυρή προστασία ενάντια στις ρυτίδες». Και σου λένε: «Αν τρως ελαιόλαδο και λαχανικά, θα έχεις λιγότερες ρυτίδες». Πηγαίνεις και βρίσκεις τη μελέτη και ανακαλύπτεις πως είναι μελέτη παρατήρησης. Προφανώς και κανείς δεν ταξίδεψε στο 1930, δεν πήρε όλους όσους γεννήθηκαν σε ένα μαιευτήριο και δεν έβαλε τους μισούς να τρώνε λαχανικά και ελαιόλαδο και φρούτα και τους άλλους μισούς να τρώνε Μακ Ντόναλντς για να μετρήσει πόσες ρυτίδες έχουν.

Είδαν απλώς πώς είναι οι άνθρωποι αυτοί σήμερα. Και βεβαίως βρίσκουμε πως όσοι τρέφονται έτσι έχουν λιγότερες ρυτίδες, αλλά αυτό γίνεται επειδή όσοι τρώνε φρούτα, λαχανικά και ελαιόλαδο δεν είναι καθημερινοί άνθρωποι, είναι ιδιαίτεροι, σαν και εσάς: έρχονται σε τέτοιες εκδηλώσεις. Είναι κυριλέδες, πλούσιοι, συνήθως δεν κάνουν εξωτερικές ούτε χειρονακτικές δουλειές έχουν καλύτερη κοινωνική στήριξη, συνήθως δεν καπνίζουν… οπότε για πολλούς συναρπαστικούς, μπερδεμένους κοινωνικούς, πολιτικούς και πολιτισμικούς λόγους είναι λιγότερο πιθανό να έχουν ρυτίδες. Αυτό δε σημαίνει πως ευθύνονται τα λαχανικά ούτε το ελαιόλαδο.

(Γέλια) Ιδανικά, χρειάζεται μια κλινική μελέτη. Είναι πανάρχαιες. Η πρώτη εμφανίστηκε στη Βίβλο — Δανιήλ 1:12. Παίρνεις μια ομάδα, τη χωρίζεις στα δύο, στους μισούς κάνεις κάτι, στους υπόλοιπους κάτι άλλο, και βλέπεις τι συνέβη στον καθένα. Θα σας πω για μια πολυσυζητημένη στα Βρετανικά ΜΜΕ μελέτη: Την κλινική δοκιμή των χαπιών μουρουνέλαιου. Ισχυριζόταν πως τα χάπια μουρουνέλαιου βελτιώνουν τις σχολικές επιδόσεις και τη συμπεριφορά του μέσου παιδιού. Είπαν «Αρχίζουμε κλινική μελέτη. Όλες οι προηγούμενες ήταν θετικές, άρα θα είναι και αυτή». Αυτό πρέπει πάντα να μας βάζει σε υποψίες. Αφού, εάν ξέρεις εκ των προτέρων το αποτέλεσμα, γιατί αρχίζεις μελέτη; Ή έχεις μαγειρέψει τη μεθοδολογία, ή έχεις αρκετά στοιχεία, οπότε δε χρειάζεται να την κάνεις.

Ορίστε τι σκόπευαν να κάνουν: Θα έπαιρναν 3.000 παιδιά θα τους έδιναν τεράστια χάπια μουρουνέλαιου, έξι την ημέρα, και μετά από ένα χρόνο, θα μετρούσαν τις σχολικές τους επιδόσεις και θα τις σύγκριναν με τις επιδόσεις που είχαν προβλέψει πως θα είχαν εάν δεν έπαιρναν τα χάπια. Μπορεί κανείς να βρει το σφάλμα εδώ; Απαγορεύεται να απαντήσουν καθηγητές μεθοδολογίας κλινικών δοκιμών. Δεν υπάρχει ομάδα ελέγχου. Ακούγεται λίγο κάπως. Είναι τεχνικός όρος. Τα παιδιά πήραν τα χάπια, και οι επιδόσεις τους βελτιώθηκαν.

Από τι άλλο αν όχι από τα χάπια; Μεγάλωσαν. Όλοι εξελισσόμαστε όσο μεγαλώνουμε. Και υπάρχει και η επίδραση του εικονικού φάρμακου, ένα από τα συναρπαστικότερα ιατρικά φαινόμενα. Δεν αφορά μόνο την κατάποση ενός ψεύτικου χαπιού, αφορά τα πιστεύω και τις προσδοκίες μας. Αφορά την πολιτισμική σημασία μιας θεραπείας. Η επίδρασή των εικονικών φαρμάκων έχει μελετηθεί σε μια σειρά συναρπαστικών μελετών που συγκρίνουν ένα είδος εικονικού φαρμάκου με άλλα. Ξέρουμε, για παράδειγμα, πως δύο χάπια ζάχαρης την ημέρα είναι πιο αποτελεσματική θεραπεία για το γαστρικό έλκος από ένα χάπι ζάχαρης. Τα δύο νικούν το ένα. Είναι εξωφρενικό και γελοίο εύρημα, αλλά και αληθινό. Ξέρουμε από τρεις διαφορετικές μελέτες πως μια ένεση άλμης είναι πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον πόνο από ένα χάπι ζάχαρης –ένα εικονικό χάπι που δεν περιέχει φάρμακο– όχι επειδή η ένεση ή τα χάπια προκαλούν κάτι στο σώμα, αλλά επειδή ο ασθενής νιώθει την ένεση σαν δραστικότερη επέμβαση. Ξέρουμε λοιπόν πως τα πιστεύω και οι προσδοκίες μας μπορούν να κατευθυνθούν και γι’αυτό κάνουμε μελέτες όπου συγκρίνουμε με εικονικά χάπια: οι μισοί παίρνουν το φάρμακο και οι άλλοι μισοί το εικονικό χάπι.

Αλλά αυτό δεν αρκεί. Σας έδειξα παραδείγματα των πολύ απλών και άμεσων τρόπων με τους οποίους οι δημοσιογράφοι και οι οι πλασιέ συμπληρωμάτων διατροφής μπορούν να διαστρεβλώσουν τα ευρήματα για να καταφέρουν τους σκοπούς τους. Βρίσκω ενδιαφέρον το γεγονός ότι η φαρμακευτική βιομηχανία χρησιμοποιεί ακριβώς τα ίδια κόλπα και τεχνάσματα, αλλά σε ελαφρώς πιο επιτηδευμένες μορφές, για να διαστρεβλώσει τις αποδείξεις που δίνει στους γιατρούς και τους ασθενείς με τις οποίες παίρνουμε ζωτικής σημασίας αποφάσεις.

Στη σύγκριση με εικονικό φάρμακο όλοι νομίζουν πως η σωστή δοκιμή συγκρίνει το νέο φάρμακο με ένα εικονικό. Σε πολλές περιπτώσεις αυτό είναι λάθος. Συχνά έχουμε πολύ καλή θεραπεία ήδη διαθέσιμη οπότε δε μας ενδιαφέρει εάν η καινούργια είναι καλύτερη από το τίποτα. Θέλουμε να μάθουμε αν είναι καλύτερη από την καλύτερη διαθέσιμη θεραπεία. Παρόλα αυτά, βλέπουμε συνεχώς δοκιμές και συγκρίσεις με εικονικά χάπια. Ένα φάρμακο μπορεί να αδειοδοτηθεί με μοναδικό στοιχείο πως είναι καλύτερο από το τίποτα, ένα άχρηστο δεδομένο για έναν γιατρό που προσπαθεί να πάρει μια απόφαση.

Δεν είναι ο μόνος τρόπος να μαγειρέψεις τα στοιχεία σου. Μπορείς επίσης να συγκρίνεις το νέο σου φάρμακο με κάτι κακής ποιότητας. Μπορείς να χορηγήσεις πολύ μικρές δόσεις του ανταγωνιστικού ώστε να μην αποτελεί θεραπεία, ή πολύ μεγάλες ώστε να προκαλέσει παρενέργειες. Ακριβώς αυτό συνέβη με τα αντιψυχωσικά κατά της σχιζοφρένειας. Πριν 20 χρόνια, κυκλοφόρησε μια νέα γενιά αντιψυχωσικών που υποσχόταν λιγότερες παρενέργειες. Άρχισαν οι δοκιμές των καινούργιων φαρμάκων που τα σύγκριναν με τα παλιά αλλά χορηγούσαν τα παλιά σε γελοιωδώς μεγάλες δόσεις, πχ. 20 μιλιγκράμ αλοπεριδόλης την ημέρα. Είναι δεδομένο πως αν χορηγήσεις φάρμακο σε τόσο μεγάλη δόση θα έχει περισσότερες παρενέργειες και το νέο σου φάρμακο θα φαίνεται καλύτερο.

Πριν 10 χρόνια, η ιστορία επαναλήφθηκε, όταν ελευθερώθηκαν τα δικαιώματα αναπαραγωγής της ρισπεριδόνης, του πρώτου αντιψυχωσικού νέας γενιάς. Όλοι θέλησαν να δείξουν πως η δική τους αντιγραφή ήταν καλύτερη από τη ρισπεριδόνη, οπότε οι δοκιμές σύγκριναν τα νέα αντιψυχωτικά με 8 μιλιγκράμ ρισπεριδόνης την ημέρα, που δεν είναι ακραία δόση, αλλά πολύ μεγάλη. Έτσι το νέο φάρμακο φαινόταν καλύτερο. Οπότε δεν είναι περίεργο πως στο σύνολό τους, οι δοκιμές που χρηματοδοτεί η φαρμακευτική βιομηχανία είναι τέσσερις φορές πιθανότερο να δώσουν θετικό αποτέλεσμα από τις ανεξάρτητες.

–ΟΜΩΣ– (Γέλια) φαίνεται πως η μεθοδολογία των μελετών των φαρμακευτικών είναι σωστότερη από εκείνη των ανεξάρτητων δοκιμών. Παρόλα αυτά, πάντα καταφέρνουν να έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Πώς γίνεται αυτό; Πώς εξηγείται; Τα αρνητικά ευρήματα εξαφανίζονται! Δεν γνωστοποιούνται στους γιατρούς και στους ασθενείς. Και αυτό είναι το σημαντικότερο στοιχείο της ιστορίας. Βρίσκεται στην κορυφή της πυραμίδας των τεκμηρίων. Χρειαζόμαστε όλα τα ευρήματα που αφορούν μια θεραπεία για να ξέρουμε εάν είναι αποτελεσματική ή όχι. Υπάρχουν δύο τρόποι για να καταλάβεις αν εξαφανίστηκαν κάποια ευρήματα. Με στατιστική, ή με περιστατικά. Προτιμώ τη στατιστική, οπότε θα σας την εξηγήσω πρώτη.

Αυτό ονομάζεται γράφημα χοάνης. Αποτελεί έναν πανέξυπνο τρόπο για να εντοπίσουμε εάν οι αρνητικές δοκιμές εξαφανίστηκαν. Είναι ένα διάγραμμα όλων των δοκιμών που αφορούν μια θεραπεία. Κάθε κουκκίδα είναι μια δοκιμή, και όσο ανεβαίνουμε πιο ψηλά, είναι μεγαλύτερες μελέτες, οπότε έχουν λιγότερα λάθη. Άρα είναι λιγότερο πιθανό να έχουν τυχαία ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Είναι όλες συγκεντρωμένες. Οι μεγάλες μελέτες είναι πιο κοντά στην αλήθεια. Όσο κατεβαίνουμε προς τη βάση, βλέπετε, σ’ αυτή την πλευρά τα πλαστά ψευδώς αρνητικά και σ’ αυτήν τα πλαστά ψευδώς θετικά. Εάν υπάρξει μεροληψία, αν οι μικρές αρνητικές δοκιμές έχουν αποσιωπηθεί, φαίνεται σε ένα τέτοιο γράφημα. Βλέπετε εδώ πως οι μικρές αρνητικές δοκιμές που θα έπρεπε να είναι κάτω αριστερά έχουν εξαφανιστεί. Αυτό το γράφημα δείχνει αν υπήρξε μεροληψία στις μελέτες μεροληψίας. Αυτό νομίζω είναι το πιο αστείο ανέκδοτο επιδημιολογίας που θα ακούσετε ποτέ.

Έτσι αποδεικνύεται στατιστικά, αλλά πώς γίνεται με τα περιστατικά; Είναι πραγματικά αποτρόπαια. Υπάρχει ένα φάρμακο, η ρεμποξετίνη, που έχω γράψει κι εγώ σε ασθενείς και είμαι και ψαγμένος γιατρός. Προσπαθώ να διαβάζω όλη τη βιβλιογραφία. Διάβασα τις μελέτες για τη ρεμποξετίνη. Ήταν όλες θετικές και καλά εκτελεσμένες. Δε βρήκα λάθος. Δυστυχώς, αποδείχθηκε πως πολλές από τις δοκιμές είχαν αποσιωπηθεί. Το 76% όλων των ερευνών που έγιναν ποτέ γι’ αυτό το φάρμακο, δε γνωστοποιήθηκαν σε γιατρούς και ασθενείς. Αν το καλοσκεφτείτε, εάν έριχνα ένα κέρμα εκατό φορές και μου επιτρεπόταν να σας αποκρύψω μισές από τις απαντήσεις θα μπορούσα να σας πείσω πως το κέρμα μου έχει δύο κορώνες. Αν αφαιρέσουμε τα μισά δεδομένα δε μπορούμε με τίποτα να ξέρουμε την πραγματική δραστικότητα αυτών των φαρμάκων.

Αυτό δεν είναι μεμονωμένο περιστατικό. Περίπου μισά από όλα τα ευρήματα ερευνών για αντικαταθλιπτικά έχουν αποκρυφτεί, και πάει και παραπέρα. Η Σύμπραξη Κοχρέιν Σκανδιναβίας προσπάθησε να συγκεντρώσει όλα τα ευρήματα γι’ αυτό το φάρμακο. Η Σύμπραξη Κοχρέιν είναι μια διεθνής μη κερδοσκοπική συνεργασία που παράγει συστηματικές αξιολογήσεις όλων των ευρημάτων για κάθε φάρμακο. Και χρειάζονται πρόσβαση σε όλα τα ευρήματα όλων των δοκιμών. Αλλά οι εταιρίες τους αποκρύπτουν τα δεδομένα, και το ίδιο έκανε για τρία χρόνια και ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων.

Αυτό το πρόβλημα δεν έχει λύση για την ώρα. Για να καταλάβετε τα μεγέθη για τα οποία μιλάμε, αυτό είναι το Ταμιφλού, για το οποίο κυβερνήσεις σε όλον τον κόσμο έχουν ξοδέψει δισεκατομμύρια, επειδή υπόσχεται πως μειώνει τη συχνότητα των επιπλοκών της γρίπης. Έχουμε ήδη τα δεδομένα που δείχνουν πως μειώνει την διάρκεια της γρίπης για μερικές ώρες. Αλλά αυτό δεν ενδιαφέρει ούτε εμένα ούτε τις κυβερνήσεις. Λυπάμαι πολύ αν έχετε γρίπη, είναι δυσάρεστη, αλλά δε θα ξοδέψουμε δισεκατομμύρια για να μειώσουμε τη διάρκεια των συμπτωμάτων σας μισή ημέρα. Συνταγογραφούμε αυτά τα φάρμακα, τα παραγγέλνουμε για επείγουσες περιπτώσεις επειδή υποτίθεται πως μειώνουν τον αριθμό των επιπλοκών, δηλαδή της πνευμονίας, δηλαδή των θανάτων. Η Σύμπραξη Κοχρέιν για τα λοιμώδη νοσήματα, που έχει βάση στην Ιταλία προσπαθεί να αποκτήσει πρόσβαση σε όλα τα ευρήματα, σε εύχρηστη μορφή για να αποφασίσουν με σιγουριά εάν το Ταμιφλού είναι αποτελεσματικό, αλλά οι εταιρίες δεν τους δίνουν τα δεδομένα. Αυτό είναι αναμφίβολα το μεγαλύτερο ηθικό πρόβλημα της ιατρικής σήμερα. Δε μπορούμε να πάρουμε αποφάσεις χωρίς αυτές τις πληροφορίες.

Είναι κάπως δύσκολο να καταλήξω σε κάποιο θετικό συμπέρασμα. Θα σας πω όμως ότι νομίζω πως το φως του ήλιου είναι το καλύτερο απολυμαντικό. Όλα αυτά συμβαίνουν μπροστά στα μάτια μας, και προστατεύονται από την πολυπλοκότητά τους. Νομίζω, με όλα τα προβλήματα της επιστήμης, το καλύτερο που έχουμε να κάνουμε είναι να σηκώσουμε το καπάκι των μηχανισμών και να κοιτάξουμε πώς δουλεύουν.

Ευχαριστώ πολύ.

(Χειροκρότημα)

by antichainletter

  • Noucca Galaktotrofousa

    Περίμενα να έχει happy end η ομιλία… 🙁
    Όταν μια έρευνα που δημοσιεύεται περνάει «από κόσκινο» και πρέπει όσες φορές επαναληφθεί να βγάλει τα ίδια αποτελέσματα, δεν αποκαλύπτονται οι αρνητικές έρευνες που απέκρυψαν;

    • Alexander Nikolaidis

      Όπως έχω ξαναγράψει στο παρελθόν πολλές φορές τα «άπλυτα βγαίνουν στην φόρα. Εδώ στο Αμέρικα οι εταιρείες φαρμάκων έχουν ευθήνη και για τυχόν παρενέργειες του φαρμάκου που θα προκήψουν ΜΕΤΑ την κυκλοφορία του(Phase IV) και δεν εμφανίστηκαν στις phase I, II III trials. Τουτέστιν αν αποκρύψεις δεδομένα υπάρχει άμεσος κίνδυνος αυτό να come back to bite you in the ass , πόσο μάλλον αν αποκαλυφθεί μια τέτοια απόκρυψη
      http://www.schmidtlaw.com/pfizer-accused-of-cherry-picking-celebrex-safety-data/

  • Alexander Nikolaidis

    Αξιολάτρευτο άρθρο. Πάντως η φράση «Ένα φάρμακο μπορεί να αδειοδοτηθεί με μοναδικό στοιχείο πως είναι
    καλύτερο από το τίποτα» δεν ξέρω αν ισχύει για την Βρετανία αλλά σίγουρα δεν ισχύει για τις ΗΠΑ όπου ένα φάρμακο πρέπει να αποδείξει πως είναι και αποτελεσματικότερο/ασφαλέστερο από τις υπάρχουσες θεραπείες για να πάρει έγκριση κυκλοφορίας(π.χ. η reboxetine δεν κυκλοφορεί στις ΗΠΑ λόγο ελλιπούς αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας ιδιαίτερα σε σύγκριση με άλλα φάρμακα)

    • Konstas

      Ισχύει αυτό στις ΗΠΑ; Μου κάνει εντύπωση !

      Εάν κάποιος αποδείξει ότι είναι το ίδιο αποτελεσματικό/ασφαλές αλλά π.χ. πιο φθηνό, δεν μπορεί δηλαδή να το κυκλοφορήσει;
      Αν είναι σχετικά λιγότερο αποτελεσματικό από τα υπόλοιπα, αλλά εξαιρετικά πιο φθηνό , πάλι δεν μπορεί να το κυκλοφορήσει;

      Ιδίως η πρώτη περίπτωση δεν νοθεύει τον ανταγωνισμό;

      • Alexander Nikolaidis

        Το κόστος γενικα δεν θεωρείται τομέας αξιολόγησης όταν μιλάμε για νέα φάρμακα που καλύπτονται από πατέντα και η εταιρεία μπορεί να τα κοστολογήσει όσο θέλει (συνήθως αν υπάρχουν ανταγονιστικά φάρμακα για την ίδια ασθένεια προσπαθεί να τα τιμολογήσει σε ανταγονιστικά πλαίσια). Αν πάλι πρόκειται για φάρμακο εκτός πατέντας, κάθε εταιρεία και φαρμακείο μπορεί να έχει διαφορετικές τιμές.

        Οι βασικοί παράγοντες αξιολόγησης ενός φαρμάκου είναι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του.

        Αν έχεις όρεξη για διάβασμα

        http://www.fiercebiotech.com/topics/fda_approval_process.asp

        Ας μη συζητήσω τώρα το τι ισχύει στην Ελλάδα γιατίθα βάλω τα κλάμματα.

        • Konstas

          Ναι, αυτό το καταλαβαίνω, ότι η αξιολόγηση ενός φαρμάκου δεν μπορεί κατ’ αρχήν να βασίζεται στο κόστος του. Απλά, μου κάνει εντύπωση πως γίνεται σε μια τόσο οικονομικά φιλελεύθερη οικονομία να μην επιτρέπεται να κυκλοφορεί καν ένα ασφαλές φάρμακο όταν είναι αποτελεσματικό, έστω και αν δεν είναι τόσο αποτελεσματικό όσο τα υπόλοιπα.

          Η εντύπωσή μου ήταν ότι θα του επιτρέπεται να κυκλοφορεί και αναλόγως την σχέση αποτελεσματικότητας-κόστους, θα άφηναν τους νόμους του ανταγωνισμού να λειτουργήσουν.

          Ευχαριστώ για το link, θα το διαβάσω μόλις έχω λίγο παραπάνω ελεύθερο χρόνο 🙂

          • Alexander Nikolaidis

            Μην το πάρεις στραβά αυτό που λέω αλλά θα σου ήταν πολυ πιο κατανοητό αν ήσουν μέσα στον χώρο της υγείας. Σκόπος κάθε γιατρού-θεωρητικά- είναι να δώσει στον ασθενή του την καλύτερη θεραπεία για την εκάστοτε ασθένεια με τον καλύτερο δυνατό δείκτη οφελειας/ρίσκου. Κανένας γιατρός μη υποκεινούμενος από «άλλα» κίνητρα δεν θα δώσει συνταγογραφήσει ένα φθηνότερο φάρμακο που ξέρει ότι είναι λιγότερο αποτελεσματικό η/και λιγότερο ασφαλες. Εξ ου και πολλά φάρμακα αποσύρονται γιατί απλά αντικαθίστανται από νεότερα, αποτελεσματικότερα και ασφαλέστερα φάρμακα.

            Απόλυτα «Ασφαλες» δεν είναι απολύτος κανένα φάρμακο-όλα τα φάρμακα δυνητικά μπορουν να προκαλέσουν παρενέργειες ειδικά σε υπεραιυαίσθητα άτομα και συχνά πυκνά τέτοια άτομα ξεφεύγουν από phase I-III trials. Έτσι το burden of proof για ένα νέο φάρμακο είναι πολύ μεγαλύτερο σε σχέση με ενα που κυκλοφορεί π.χ. 20 χρόνια είναι αποτελεσματικότερο και έχει αποδείξει ότι στις συνιστόμενες δόσεις/ενδείξεις είναι σχετικά ασφαλές.

          • Konstas

            Φυσικά και δεν το παίρνω στραβά, εξάλλου το παραδέχομαι ότι είμαι άσχετος με τον χώρο της υγείας και γι’ αυτό ρωτάω άλλωστε 🙂

            Τα ερωτήματά μου έχουν να κάνουν πιο πολύ με την λογική (όπως το βλέπω εγώ λογικό φυσικά, δεν το λαμβάνω ως δεδομένο ότι η δική μου λογική είναι η σωστή).

            Ας φέρω ένα προσωπικό παράδειγμα. ¨Εχω την ατυχία να πάσχω από ένα αυτοάνοσο νόσημα. Προκειμένου να παραμένει σε ύφεση είναι αναγκαίο να παίρνω καθημερινά κάποια ανοσοκατασταλτικά, κατάλληλα για το συγκεκριμένο νόσημα.
            Ο ιατρός μου μου πρότεινε αρχικά το κατά τη γνώμη του πιο αποτελεσματικό. Από λίγο ψάξιμο που έκανα μόνος μου φαίνεται ότι πράγματι θεωρείται πιο αποτελεσματικό. Το πρόβλημα είναι ότι το κόστος του είναι αρκετά υψηλό, ακόμα και με την συμμετοχή των ασφαλιστικών ταμείων. Και αν σκεφτεί κανείς ότι πρέπει να το παίρνω συνεχώς, για κάθε ημέρα πιθανότατα στην υπόλοιπη ζωή μου, καταλαβαίνει κανείς πως εκτοξεύεται το συνολικό κόστος.

            Όταν του ανέφερα τον παράγοντα «κόστος» και τον ρώτησα εάν υπάρχει κάτι άλλο, ο ιατρός μου πρότεινε την δοκιμή ενός δευτέρου φαρμάκου. Από λίγο ψάξιμο που έκανα (πέτυχα μια μελέτη του βρεττανικού NHS), είδα ότι θεωρείται επαρκώς αποτελεσματικό, αλλά λίγο λιγότερο αποτελεσματικό σε σχέση με τα υπόλοιπα. Το κόστος του είναι όμως σχεδόν στο 1/3 του πρώτου, γεγονός που αποτελεί μεγάλη ανακούφιση.

            Τελικά χρησιμοποιώ πλέον το δεύτερο, χωρίς να έχ διαπιστώσει κάποια πραγματική διαφορά.

            Με απλά λόγια, εάν εγώ, μέσης οικονομικής κατάστασης και ασφαλισμένος, ζορίζομαι να ανταποκριθώ στο κόστος ενός τέτοιου φαρμάκου, τι θα έκανε κάποιος χαμηλής οικονομικής κατάστασης και χωρίς ασφάλεια; Και τι θα γινόταν εάν δεν είχαμε την επιλογή του φθηνότερου φαρμάκου;

          • Alexander Nikolaidis

            Το πιθανότερο θα ειναι οτι για το XYZ νοσημα θα υπάρχουν ήδη στην αγορά φθηνότερα περασμενης τεχνολογιας φάρμακα εκτος πατέντας που μπορείς να αγοράσεις. Τα καινουργια προστατευομενα απο πατέντα φαρμακα ειναι παντα ακριβότερα απο τα προϋπάρχοντα καθότι καπως πρέπει να βγει το 1-12δις που διατέθηκε στην έρευνα και αναπτυξη, αρα η απαίτηση να ειναι καλύτερα από τις προυπαρχουσες-φθηνοτερες- λυσεις δεν ειναι θαρρώ παράλογη.

          • Konstas

            Τελικά βρε δεν ήταν μεγάλο το κείμενο… όπως το είπες νόμιζα ότι θα ήταν κανένα κατεβατό 🙂
            Πάντως, από όσα διάβασα, δεν είδα ότι προκειμένου να πάρει ένα φάρμακο την έγκριση του FDA, θα πρέπει να είναι πιο αποτελεσματικό/ασφαλές από τα προηγούμενα.
            Από ότι κατάλαβα (διόρθωσέ με αν κάνω λάθος)
            Προκλινική φάση : Δημιουργείται η φόρμουλα θεωρητικά, δοκιμάζεται πρακτικά σε ιστούς και ζώα και ρυθμίζονται παράμετροι .
            Φάση 1 : Αν είναι κατ’ αρχήν ασφαλές να χορηγηθεί σε ανθρώπους υγιείς.
            Φάση 2 : Εφόσον πέρασε την φάση 1 (γενικά ασφαλές), δοκιμάζεται αποτελεσματικότητα σε σχετικούς ασθενείς, προκειμένου να αποδειχθεί «if it actually works»
            Φάση 3 : Η κρίσιμη φάση προκειμένου το FDA να καθορίσει «if the drug is safe and effective». Αν «περάσει» τότε παίρνει έγκριση, ασχέτως αν εξακολουθεί να παρακολουθείται στην Φάση 4.

            Προφανώς, το κριτήριο που αναφέρεις για την αποτελεσματικότητα σε σχέση με άλλα φάρμακα εφαρμόζεται στην Φάση 3. Αλλά από το παραπάνω κείμενο δεν υπονοείται ότι υπάρχει κάποια σύγκριση μεταξύ του νέου φαρμάκου και όσων κυκλοφορούν… Απλώς να είναι αποτελεσματικό φαίνεται να λέει, όχι «πιο αποτελεσματικό από…. » . (If the drug proves to be safe and effective, the company then…)

            Θα ψάξω λίγο και μόνος μου ποια ακριβώς είναι τα κριτήρια της φάσης 3 προκειμένου να πάρει ένα φάρμακο την έγκριση, μπας και βγάλω τίποτε πιο συγκεκριμένο.

            ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ:
            Έψαξα λίγο μόνος μου και στο site του FDA αναφέρει ότι το φάρμακο παίρνει έγκριση εφόσον «If this independent and unbiased review establishes that a drug’s health benefits outweigh its known risks, the drug is approved for sale.»
            http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/

            Και επίσης : «If the FDA decides that the benefits of a drug outweigh the known risks, the drug will receive approval and can be marketed in the United States.»
            http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm289601.htm#bumps

            Και επίσης : «If this review establishes that a drug’s benefits outweigh its known risks for its proposed use, the drug is approved for sale.»
            «In the end, no matter how much data are available, we often have to make a judgment call, weighing the known benefits against known risks and the potential—and possibly unknown—risks.»
            http://www.fda.gov/AboutFDA/Transparency/Basics/ucm269834.htm

            Δεν βλέπω να αναφέρεται πουθενά σύγκριση με άλλα φάρμακα που ήδη κυκλοφορούν.

          • Alexander Nikolaidis

            Τo benefits to risk ratio που είναι αποδεκτά για κάθε θεραπευτική κατηγορία θέτονται με βάση τις ήδη υπάρχουσες θεραπείες. Αν έχεις όρεξη για ακόμα περισσότερο διάβασμα, μια τυπική αξιολόγηση φαρμάκου από το FDA όπου το φάρμακο τελικά δεν πήρε αποδοχή γιατί αποδείχθηκε να έχει χαμηλότερο risk/benefit ratio από μια υπάρχουσα θεραπεία υπάρχει εδώ:
            http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/CardiovascularandRenalDrugsAdvisoryCommittee/UCM385234.pdf

          • Konstas

            Τώρα το έπιασα 🙂

            Νομίζω ότι η φράση-κλειδί που συνοψίζει το σκεπτικό είναι η εξής :

            «While the trials did not demonstrate convincingly superiority of cangrelor
            for efficacy, they do demonstrate an increased risk of bleeding with it.»

            (προφανώς εάν το φάρμακο είχε πιο θεαματικά αποτελέσματα, θα δέχονταν ένα ελαφρώς μεγαλύτερο ρίσκο)

            Αυτό που με μπέρδευε και δεν καταλάβαινα ήταν πως θεώρησα ότι ένα φάρμακο μπορεί να κυκλοφορήσει μόνο όταν είναι γενικά ασφαλές ΚΑΙ πιο αποτελεσματικό από προηγούμενο, δηλαδή υποχρεωτικά ανώτερο.

            Όπως λέει όμως «Our laws do not require a new drug to be superior to older drugs in order to be approved. Our laws require substantial evidence of safety and effectiveness. One could argue that the CHAMPION trials provide such evidence despite the lack of clear superiority. I would argue that, for irreversible outcomes such as mortality and MIs, we should not approve a drug if we do not have substantial evidence that such outcomes are not adversely affected.»

            Ετσι το κριτήριο αποτελεσματικότητας δεν είναι το «κάτι κάνει και αυτό το φάρμακο», αλλά το ότι «κάνει κάτι που αξίζει σε σχέση με το ρίσκο που παρουσιάζει» και το «αξίζει» κρίνεται με βάση τα αποτελέσματα των υπολοίπων φαρμάκων.

            Πάντως, νομίζω ότι και ο τρόπος που το έγραψες μπορεί να παραπλανήσει λίγο («πρέπει να αποδείξει πως είναι και αποτελεσματικότερο/ασφαλέστερο από τις υπάρχουσες θεραπείες για να πάρει έγκριση κυκλοφορίας»), αλλά καταλαβαίνω ότι στα πλαίσια ενός σύντομου post δεν μπορείς να εξηγήσεις όλες τις λεπτομέρειες, οπότε μάλλον το είπες λίγο πιο «χοντρικά» 🙂

            Ευχαριστώ πραγματικά για τις πληροφορίες. Έμαθα κάτι σχετικό με τα φάρμακα, αλλά ακόμα σπουδαιότερο είναι ότι μου υπενθύμισες ότι καλό είναι το ψάξιμο, αλλά ακόμα καλύτερο είναι το ψάξιμο όταν σου δείχνει την κατεύθυνση κάποιος σχετικός με το αντικείμενο Π.χ. από μόνα τα link του FDA που παρέθεσα παραπάνω δεν προκύπτουν αυτές οι λεπτομέρειες. Αν με άφηνες εκεί θα έμενα πεπεισμένος ότι δεν έχουν σχέση τα υπόλοιπα φάρμακα και ότι αυτό που λες δεν έχει καμία ισχύ.

          • Alexander Nikolaidis

            Well θα έκανα μάλλον φριχτό δάσκαλο. Όπως σωστά κατάλαβες σημασία έχει η αναλογία ρίσκου/όφελος η οποία καθορίζεται με βάση τις ήδη υπάρχουσες θεραπείες.

          • Alexander Nikolaidis

            Επισης-εφοσον μιλάμε για προσωπικη περιπτωση και χρόνιο νοσημα εχεις παντα την δυνατότητα να ψαξεις για τις τιμες του φαρμάκου σε άλλες χωρες και να το προμηθευτείς απο εκεί. Η Ινδία ειναθ εξαιρετικα δημοφιλής προορισμός γι αυτόν τον σκοπό.

          • Konstas

            Την προσωπική περίπτωση δεν τη ανέφερα για να βρω λύση, την ανέφερα ως παράδειγμα, που ενδεχομένως να μπορούσε να συμβεί και σε κάποια άλλη ασθένεια και κάποιο άλλο φάρμακο. Δηλαδή «τι θα γινόταν αν…» σε κάποια άλλη περίπτωση κάποιος στις ΗΠΑ δεν μπορούσε να προμηθευτεί ένα φθηνότερο φάρμακο επειδή δεν του δόθηκε άδεια να κυκλοφορήσει, ως λιγότερο αποτελεσματικό.
            Σήμερα που έχω λίγο χρόνο θα ρίξω μια ματιά στο link που παρέθεσες, μήπως καταλάβω καλύτερα πως λειτουργεί το σύστημα.