Μπεν Γκολντέικερ: Ενάντια στην κακή επιστήμη

Είμαι γιατρός, αλλά έτυχε και ασχολήθηκα με την έρευνα, και τώρα είμαι επιδημιολόγος. H Επιδημιολογία είναι η επιστήμη που αναζητά τη γνώση του τι πραγματικά μας κάνει καλό και τι κακό. Θα την καταλάβετε καλύτερα μέσα από παραδείγματα, ως την επιστήμη εκείνων των αλλόκοτων επικεφαλίδων. Ορίστε μερικά παραδείγματα.

Από τη Ντέιλι Μέιλ. Σε κάθε χώρα υπάρχουν τέτοιες εφημερίδες. Έχει τον αλλόκοτο σκοπό να διαχωρίσει όλα τα άψυχα αντικείμενα στον κόσμο σε όσα προξενούν και όσα προλαμβάνουν τον καρκίνο. Τα παρακάτω είπαν πως είναι καρκινογόνα: το διαζύγιο, τα ασύρματα δίκτυα, τα καλλυντικά, ο καφές. Τα παρακάτω πως προλαμβάνουν τον καρκίνο: οι κρούστες, το κόκκινο πιπέρι, η γλυκόριζα, ο καφές. Βλέπετε ήδη αντιφάσεις: ο καφές προξενεί και προλαμβάνει τον καρκίνο. Όσο συνεχίζετε να διαβάζετε αντιλαμβάνεστε πως ίσως υπάρχoυν κάποιες σκοπιμότητες πίσω από μερικά. Οι δουλειές του σπιτιού προλαμβάνουν τον καρκίνο του στήθους στις γυναίκες, λέει αλλά τα ψώνια μπορούν να προκαλέσουν ανικανότητα στους άντρες. Οπότε ξέρουμε πως πρέπει να εξετάσουμε την επιστήμη πίσω απ’ όλα αυτά.

Αυτό που θέλω να σας δείξω είναι πως η εξιχνίαση τέτοιων περίεργων ισχυρισμών και των τεκμηρίων τους δεν είναι κακή, δεν είναι ύπουλη. Είναι χρήσιμη για την κοινωνία αλλά και ένα πολύ σημαντικό εργαλείο εξηγήσεων. Επειδή η πραγματική επιστήμη βασίζεται στην κριτική αξιολόγηση των τεκμηρίων. Αυτό συμβαίνει στις ακαδημαϊκές επιθεωρήσεις και στα ακαδημαϊκά συνέδρια. Οι ερωτοαπαντήσεις μετά την παρουσίαση δεδομένων είναι συχνά λουτρό αίματος. Αυτό δε μας πειράζει, ίσα-ίσα το ενθαρρύνουμε, αν και είναι κάπως σαδομαζοχιστικό. Θα σας δείξω όλα τα κύρια στοιχεία της επιστήμης μου: της τεκμηριωμένης ιατρικής. Θα σας τα εξηγήσω και θα σας δείξω πώς δουλεύουν, χρησιμοποιώντας αποκλειστικά παραδείγματα λανθασμένων ισχυρισμών.

Θα αρχίσουμε με την πιο αδύναμη μορφή αποδείξεων που ξέρουμε, την εξουσία. Στην επιστήμη, δε μας νοιάζουν οι τίτλοι σας, θέλουμε να ξέρουμε τους λόγους για τους οποίους πιστεύετε κάτι. Πώς ξέρετε πως κάτι είναι καλό ή κακό για μας; Επίσης δε μας εντυπωσιάζει η εξουσία επειδή είναι τόσο εύκολο να την παραποιήσεις. Ορίστε η Δρ. Γκίλιαν Μακ Κιθ, Ph.D, ή, για να σας δώσω τον πλήρη ιατρικό της τίτλο, η Γκίλιαν Μακ Κιθ. Τέτοια άτομα υπάρχουν παντού. Είναι τηλεοπτική ‘ειδικός’ στις δίαιτες. Έχει τέσσερις εκπομπές στην υψηλή ζώνη τηλεθέασης και μοιράζει εντυπωσιακές, εξωτικές συμβουλές υγείας. Έχει ένα μη αναγνωρισμένο Διδακτορικό που πήρε με αλληλογραφία, από κάπου στην Αμερική. Επίσης καυχιέται πως είναι πιστοποιημένο μέλος του Αμερικανικού Συλλόγου Συμβούλων Διατροφής, που ακούγεται πολύ εντυπωσιακό, μια που διαθέτει και πιστοποιητικό. Αυτό ανήκει στη μακαρίτισσα τη γάτα μου, τη Χέτι. Πηγαίνεις στην ιστοσελίδα τους, συμπληρώνεις μια αίτηση, τους δίνεις 60 δολάρια και το πιστοποιητικό καταφτάνει ταχυδρομικώς. Αυτός δεν είναι ο μόνος λόγος που η Μακ Κιθ είναι ηλίθια. Λέει επίσης, κάτι πράγματα, όπως: «Πρέπει να τρώτε πολλά σκούρα πράσινα λαχανικά, επειδή περιέχουν πολλή χλωροφύλλη, που θα σας οξυγονώσει καλά το αίμα». Οποιοσδήποτε έχει κάνει βιολογία στο σχολείο θυμάται πως η χλωροφύλλη και οι χλωροπλάστες παράγουν οξυγόνο με το φως του ηλίου και δεν πέφτει και πολύς ήλιος στα έντερά μας.

Χρειαζόμαστε σωστή επιστήμη, σωστή τεκμηρίωση. Μια επικεφαλίδα της βρετανικής εφημερίδας Ντέιλι Τέλεγκραφ: «Ένα ποτήρι κόκκινο κρασί την ημέρα προλαμβάνει τον καρκίνο του στήθους». Διαβάζεις την εφημερίδα, και βρίσκεις αληθινή επιστήμη: περιγράφει τις αλλαγές που προκαλεί μια χημική ουσία που περιέχει η φλούδα του κόκκινου σταφυλιού όταν τη στάξουμε σε καρκινικά κύτταρα, σε ένα τρυβλίο, κάπου σε ένα εργαστήριο. Πολύ χρήσιμο δεδομένο για μια επιστημονική επιθεώρηση, αλλά δε σου λέει απολύτως τίποτα για τις πιθανότητες να πάθεις καρκίνο αν πίνεις κόκκινο κρασί. Μάλιστα, ο κίνδυνος καρκίνου του στήθους αυξάνεται οριακά και προσθετικά με κάθε οινοπνευματώδες. Αυτό που χρειαζόμαστε, είναι μελέτες σε ανθρώπους.

Ορίστε άλλο παράδειγμα, από τη διαιτολόγο/διατροφολόγο της δεύτερης σε κυκλοφορία εφημερίδας της Βρετανίας, την Ντέιλι Μίρορ: «Μια αυστραλέζικη μελέτη του 2001 έδειξε πως το ελαιόλαδο, τα φρούτα, τα λαχανικά και τα όσπρια προσφέρουν ισχυρή προστασία ενάντια στις ρυτίδες». Και σου λένε: «Αν τρως ελαιόλαδο και λαχανικά, θα έχεις λιγότερες ρυτίδες». Πηγαίνεις και βρίσκεις τη μελέτη και ανακαλύπτεις πως είναι μελέτη παρατήρησης. Προφανώς και κανείς δεν ταξίδεψε στο 1930, δεν πήρε όλους όσους γεννήθηκαν σε ένα μαιευτήριο και δεν έβαλε τους μισούς να τρώνε λαχανικά και ελαιόλαδο και φρούτα και τους άλλους μισούς να τρώνε Μακ Ντόναλντς για να μετρήσει πόσες ρυτίδες έχουν.

Είδαν απλώς πώς είναι οι άνθρωποι αυτοί σήμερα. Και βεβαίως βρίσκουμε πως όσοι τρέφονται έτσι έχουν λιγότερες ρυτίδες, αλλά αυτό γίνεται επειδή όσοι τρώνε φρούτα, λαχανικά και ελαιόλαδο δεν είναι καθημερινοί άνθρωποι, είναι ιδιαίτεροι, σαν και εσάς: έρχονται σε τέτοιες εκδηλώσεις. Είναι κυριλέδες, πλούσιοι, συνήθως δεν κάνουν εξωτερικές ούτε χειρονακτικές δουλειές έχουν καλύτερη κοινωνική στήριξη, συνήθως δεν καπνίζουν… οπότε για πολλούς συναρπαστικούς, μπερδεμένους κοινωνικούς, πολιτικούς και πολιτισμικούς λόγους είναι λιγότερο πιθανό να έχουν ρυτίδες. Αυτό δε σημαίνει πως ευθύνονται τα λαχανικά ούτε το ελαιόλαδο.

(Γέλια) Ιδανικά, χρειάζεται μια κλινική μελέτη. Είναι πανάρχαιες. Η πρώτη εμφανίστηκε στη Βίβλο — Δανιήλ 1:12. Παίρνεις μια ομάδα, τη χωρίζεις στα δύο, στους μισούς κάνεις κάτι, στους υπόλοιπους κάτι άλλο, και βλέπεις τι συνέβη στον καθένα. Θα σας πω για μια πολυσυζητημένη στα Βρετανικά ΜΜΕ μελέτη: Την κλινική δοκιμή των χαπιών μουρουνέλαιου. Ισχυριζόταν πως τα χάπια μουρουνέλαιου βελτιώνουν τις σχολικές επιδόσεις και τη συμπεριφορά του μέσου παιδιού. Είπαν «Αρχίζουμε κλινική μελέτη. Όλες οι προηγούμενες ήταν θετικές, άρα θα είναι και αυτή». Αυτό πρέπει πάντα να μας βάζει σε υποψίες. Αφού, εάν ξέρεις εκ των προτέρων το αποτέλεσμα, γιατί αρχίζεις μελέτη; Ή έχεις μαγειρέψει τη μεθοδολογία, ή έχεις αρκετά στοιχεία, οπότε δε χρειάζεται να την κάνεις.

Ορίστε τι σκόπευαν να κάνουν: Θα έπαιρναν 3.000 παιδιά θα τους έδιναν τεράστια χάπια μουρουνέλαιου, έξι την ημέρα, και μετά από ένα χρόνο, θα μετρούσαν τις σχολικές τους επιδόσεις και θα τις σύγκριναν με τις επιδόσεις που είχαν προβλέψει πως θα είχαν εάν δεν έπαιρναν τα χάπια. Μπορεί κανείς να βρει το σφάλμα εδώ; Απαγορεύεται να απαντήσουν καθηγητές μεθοδολογίας κλινικών δοκιμών. Δεν υπάρχει ομάδα ελέγχου. Ακούγεται λίγο κάπως. Είναι τεχνικός όρος. Τα παιδιά πήραν τα χάπια, και οι επιδόσεις τους βελτιώθηκαν.

Από τι άλλο αν όχι από τα χάπια; Μεγάλωσαν. Όλοι εξελισσόμαστε όσο μεγαλώνουμε. Και υπάρχει και η επίδραση του εικονικού φάρμακου, ένα από τα συναρπαστικότερα ιατρικά φαινόμενα. Δεν αφορά μόνο την κατάποση ενός ψεύτικου χαπιού, αφορά τα πιστεύω και τις προσδοκίες μας. Αφορά την πολιτισμική σημασία μιας θεραπείας. Η επίδρασή των εικονικών φαρμάκων έχει μελετηθεί σε μια σειρά συναρπαστικών μελετών που συγκρίνουν ένα είδος εικονικού φαρμάκου με άλλα. Ξέρουμε, για παράδειγμα, πως δύο χάπια ζάχαρης την ημέρα είναι πιο αποτελεσματική θεραπεία για το γαστρικό έλκος από ένα χάπι ζάχαρης. Τα δύο νικούν το ένα. Είναι εξωφρενικό και γελοίο εύρημα, αλλά και αληθινό. Ξέρουμε από τρεις διαφορετικές μελέτες πως μια ένεση άλμης είναι πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον πόνο από ένα χάπι ζάχαρης –ένα εικονικό χάπι που δεν περιέχει φάρμακο– όχι επειδή η ένεση ή τα χάπια προκαλούν κάτι στο σώμα, αλλά επειδή ο ασθενής νιώθει την ένεση σαν δραστικότερη επέμβαση. Ξέρουμε λοιπόν πως τα πιστεύω και οι προσδοκίες μας μπορούν να κατευθυνθούν και γι’αυτό κάνουμε μελέτες όπου συγκρίνουμε με εικονικά χάπια: οι μισοί παίρνουν το φάρμακο και οι άλλοι μισοί το εικονικό χάπι.

Αλλά αυτό δεν αρκεί. Σας έδειξα παραδείγματα των πολύ απλών και άμεσων τρόπων με τους οποίους οι δημοσιογράφοι και οι οι πλασιέ συμπληρωμάτων διατροφής μπορούν να διαστρεβλώσουν τα ευρήματα για να καταφέρουν τους σκοπούς τους. Βρίσκω ενδιαφέρον το γεγονός ότι η φαρμακευτική βιομηχανία χρησιμοποιεί ακριβώς τα ίδια κόλπα και τεχνάσματα, αλλά σε ελαφρώς πιο επιτηδευμένες μορφές, για να διαστρεβλώσει τις αποδείξεις που δίνει στους γιατρούς και τους ασθενείς με τις οποίες παίρνουμε ζωτικής σημασίας αποφάσεις.

Στη σύγκριση με εικονικό φάρμακο όλοι νομίζουν πως η σωστή δοκιμή συγκρίνει το νέο φάρμακο με ένα εικονικό. Σε πολλές περιπτώσεις αυτό είναι λάθος. Συχνά έχουμε πολύ καλή θεραπεία ήδη διαθέσιμη οπότε δε μας ενδιαφέρει εάν η καινούργια είναι καλύτερη από το τίποτα. Θέλουμε να μάθουμε αν είναι καλύτερη από την καλύτερη διαθέσιμη θεραπεία. Παρόλα αυτά, βλέπουμε συνεχώς δοκιμές και συγκρίσεις με εικονικά χάπια. Ένα φάρμακο μπορεί να αδειοδοτηθεί με μοναδικό στοιχείο πως είναι καλύτερο από το τίποτα, ένα άχρηστο δεδομένο για έναν γιατρό που προσπαθεί να πάρει μια απόφαση.

Δεν είναι ο μόνος τρόπος να μαγειρέψεις τα στοιχεία σου. Μπορείς επίσης να συγκρίνεις το νέο σου φάρμακο με κάτι κακής ποιότητας. Μπορείς να χορηγήσεις πολύ μικρές δόσεις του ανταγωνιστικού ώστε να μην αποτελεί θεραπεία, ή πολύ μεγάλες ώστε να προκαλέσει παρενέργειες. Ακριβώς αυτό συνέβη με τα αντιψυχωσικά κατά της σχιζοφρένειας. Πριν 20 χρόνια, κυκλοφόρησε μια νέα γενιά αντιψυχωσικών που υποσχόταν λιγότερες παρενέργειες. Άρχισαν οι δοκιμές των καινούργιων φαρμάκων που τα σύγκριναν με τα παλιά αλλά χορηγούσαν τα παλιά σε γελοιωδώς μεγάλες δόσεις, πχ. 20 μιλιγκράμ αλοπεριδόλης την ημέρα. Είναι δεδομένο πως αν χορηγήσεις φάρμακο σε τόσο μεγάλη δόση θα έχει περισσότερες παρενέργειες και το νέο σου φάρμακο θα φαίνεται καλύτερο.

Πριν 10 χρόνια, η ιστορία επαναλήφθηκε, όταν ελευθερώθηκαν τα δικαιώματα αναπαραγωγής της ρισπεριδόνης, του πρώτου αντιψυχωσικού νέας γενιάς. Όλοι θέλησαν να δείξουν πως η δική τους αντιγραφή ήταν καλύτερη από τη ρισπεριδόνη, οπότε οι δοκιμές σύγκριναν τα νέα αντιψυχωτικά με 8 μιλιγκράμ ρισπεριδόνης την ημέρα, που δεν είναι ακραία δόση, αλλά πολύ μεγάλη. Έτσι το νέο φάρμακο φαινόταν καλύτερο. Οπότε δεν είναι περίεργο πως στο σύνολό τους, οι δοκιμές που χρηματοδοτεί η φαρμακευτική βιομηχανία είναι τέσσερις φορές πιθανότερο να δώσουν θετικό αποτέλεσμα από τις ανεξάρτητες.

–ΟΜΩΣ– (Γέλια) φαίνεται πως η μεθοδολογία των μελετών των φαρμακευτικών είναι σωστότερη από εκείνη των ανεξάρτητων δοκιμών. Παρόλα αυτά, πάντα καταφέρνουν να έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Πώς γίνεται αυτό; Πώς εξηγείται; Τα αρνητικά ευρήματα εξαφανίζονται! Δεν γνωστοποιούνται στους γιατρούς και στους ασθενείς. Και αυτό είναι το σημαντικότερο στοιχείο της ιστορίας. Βρίσκεται στην κορυφή της πυραμίδας των τεκμηρίων. Χρειαζόμαστε όλα τα ευρήματα που αφορούν μια θεραπεία για να ξέρουμε εάν είναι αποτελεσματική ή όχι. Υπάρχουν δύο τρόποι για να καταλάβεις αν εξαφανίστηκαν κάποια ευρήματα. Με στατιστική, ή με περιστατικά. Προτιμώ τη στατιστική, οπότε θα σας την εξηγήσω πρώτη.

Αυτό ονομάζεται γράφημα χοάνης. Αποτελεί έναν πανέξυπνο τρόπο για να εντοπίσουμε εάν οι αρνητικές δοκιμές εξαφανίστηκαν. Είναι ένα διάγραμμα όλων των δοκιμών που αφορούν μια θεραπεία. Κάθε κουκκίδα είναι μια δοκιμή, και όσο ανεβαίνουμε πιο ψηλά, είναι μεγαλύτερες μελέτες, οπότε έχουν λιγότερα λάθη. Άρα είναι λιγότερο πιθανό να έχουν τυχαία ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Είναι όλες συγκεντρωμένες. Οι μεγάλες μελέτες είναι πιο κοντά στην αλήθεια. Όσο κατεβαίνουμε προς τη βάση, βλέπετε, σ’ αυτή την πλευρά τα πλαστά ψευδώς αρνητικά και σ’ αυτήν τα πλαστά ψευδώς θετικά. Εάν υπάρξει μεροληψία, αν οι μικρές αρνητικές δοκιμές έχουν αποσιωπηθεί, φαίνεται σε ένα τέτοιο γράφημα. Βλέπετε εδώ πως οι μικρές αρνητικές δοκιμές που θα έπρεπε να είναι κάτω αριστερά έχουν εξαφανιστεί. Αυτό το γράφημα δείχνει αν υπήρξε μεροληψία στις μελέτες μεροληψίας. Αυτό νομίζω είναι το πιο αστείο ανέκδοτο επιδημιολογίας που θα ακούσετε ποτέ.

Έτσι αποδεικνύεται στατιστικά, αλλά πώς γίνεται με τα περιστατικά; Είναι πραγματικά αποτρόπαια. Υπάρχει ένα φάρμακο, η ρεμποξετίνη, που έχω γράψει κι εγώ σε ασθενείς και είμαι και ψαγμένος γιατρός. Προσπαθώ να διαβάζω όλη τη βιβλιογραφία. Διάβασα τις μελέτες για τη ρεμποξετίνη. Ήταν όλες θετικές και καλά εκτελεσμένες. Δε βρήκα λάθος. Δυστυχώς, αποδείχθηκε πως πολλές από τις δοκιμές είχαν αποσιωπηθεί. Το 76% όλων των ερευνών που έγιναν ποτέ γι’ αυτό το φάρμακο, δε γνωστοποιήθηκαν σε γιατρούς και ασθενείς. Αν το καλοσκεφτείτε, εάν έριχνα ένα κέρμα εκατό φορές και μου επιτρεπόταν να σας αποκρύψω μισές από τις απαντήσεις θα μπορούσα να σας πείσω πως το κέρμα μου έχει δύο κορώνες. Αν αφαιρέσουμε τα μισά δεδομένα δε μπορούμε με τίποτα να ξέρουμε την πραγματική δραστικότητα αυτών των φαρμάκων.

Αυτό δεν είναι μεμονωμένο περιστατικό. Περίπου μισά από όλα τα ευρήματα ερευνών για αντικαταθλιπτικά έχουν αποκρυφτεί, και πάει και παραπέρα. Η Σύμπραξη Κοχρέιν Σκανδιναβίας προσπάθησε να συγκεντρώσει όλα τα ευρήματα γι’ αυτό το φάρμακο. Η Σύμπραξη Κοχρέιν είναι μια διεθνής μη κερδοσκοπική συνεργασία που παράγει συστηματικές αξιολογήσεις όλων των ευρημάτων για κάθε φάρμακο. Και χρειάζονται πρόσβαση σε όλα τα ευρήματα όλων των δοκιμών. Αλλά οι εταιρίες τους αποκρύπτουν τα δεδομένα, και το ίδιο έκανε για τρία χρόνια και ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων.

Αυτό το πρόβλημα δεν έχει λύση για την ώρα. Για να καταλάβετε τα μεγέθη για τα οποία μιλάμε, αυτό είναι το Ταμιφλού, για το οποίο κυβερνήσεις σε όλον τον κόσμο έχουν ξοδέψει δισεκατομμύρια, επειδή υπόσχεται πως μειώνει τη συχνότητα των επιπλοκών της γρίπης. Έχουμε ήδη τα δεδομένα που δείχνουν πως μειώνει την διάρκεια της γρίπης για μερικές ώρες. Αλλά αυτό δεν ενδιαφέρει ούτε εμένα ούτε τις κυβερνήσεις. Λυπάμαι πολύ αν έχετε γρίπη, είναι δυσάρεστη, αλλά δε θα ξοδέψουμε δισεκατομμύρια για να μειώσουμε τη διάρκεια των συμπτωμάτων σας μισή ημέρα. Συνταγογραφούμε αυτά τα φάρμακα, τα παραγγέλνουμε για επείγουσες περιπτώσεις επειδή υποτίθεται πως μειώνουν τον αριθμό των επιπλοκών, δηλαδή της πνευμονίας, δηλαδή των θανάτων. Η Σύμπραξη Κοχρέιν για τα λοιμώδη νοσήματα, που έχει βάση στην Ιταλία προσπαθεί να αποκτήσει πρόσβαση σε όλα τα ευρήματα, σε εύχρηστη μορφή για να αποφασίσουν με σιγουριά εάν το Ταμιφλού είναι αποτελεσματικό, αλλά οι εταιρίες δεν τους δίνουν τα δεδομένα. Αυτό είναι αναμφίβολα το μεγαλύτερο ηθικό πρόβλημα της ιατρικής σήμερα. Δε μπορούμε να πάρουμε αποφάσεις χωρίς αυτές τις πληροφορίες.

Είναι κάπως δύσκολο να καταλήξω σε κάποιο θετικό συμπέρασμα. Θα σας πω όμως ότι νομίζω πως το φως του ήλιου είναι το καλύτερο απολυμαντικό. Όλα αυτά συμβαίνουν μπροστά στα μάτια μας, και προστατεύονται από την πολυπλοκότητά τους. Νομίζω, με όλα τα προβλήματα της επιστήμης, το καλύτερο που έχουμε να κάνουμε είναι να σηκώσουμε το καπάκι των μηχανισμών και να κοιτάξουμε πώς δουλεύουν.

Ευχαριστώ πολύ.

(Χειροκρότημα)

by antichainletter