Το φαινόμενο Placebo

Πριν λίγο καιρό έγραψα ένα άρθρο σχετικά με τα λάθη που κάνει το μυαλό μας και τα οποία μας μπερδεύουν. Ένα από αυτά ήταν το φαινόμενο πλασέμπο. Μετά από αυτό το άρθρο δέχθηκα μερικά σχόλια όπου οι φίλοι μου έλεγαν «ναι, αλλά για το πλασέμπο χωράει συζήτηση».

Συμφωνώ!

Το πλασέμπο παρεξηγείται από πολύ κόσμο που νομίζει πως πρόκειται για μια θαυματουργή δυνατότητα του σώματος να αυτοθεραπευτεί και πως είναι απόδειξη πως δεν χρειαζόμαστε φάρμακα. Το πρόβλημα με το πλασέμπο είναι πως δεν πρόκειται για κάτι απλό, αλλά είναι ένα σύνθετο φαινόμενο το οποίο θέλει…συζήτηση.

Αυτό λοιπόν θα κάνουμε σήμερα.

Τι είναι το φαινόμενο Placebo;

Όταν λέμε placebo δεν εννοούμε κάποιο μυστήριο φαινόμενο που συμβαίνει όταν παίρνουμε μια αδρανήουσία, αλλά ένα συνδιασμό ψυχολογικών αντιδράσεων που συμβαίνουν ακόμα και με κανονικά φάρμακα και όχι μόνο αδρανή.

Μερικοί γιατροί πιστεύουν πως το φαινόμενο placebo δεν υπάρχει. Αυτό συμβαίνει μιας και το μέγεθος του πόνου δεν αλλάζει και οι νευρώνες συνεχίζουν να στέλνουν σήματα πόνου όπως πάντα. Αυτό που αλλάζει είναι η συναισθημετική μας αντίδραση στον πόνο. Πρόκειται για αλλαγή στην αντίληψή μας.

Οι γιατροί λοιπόν έχουν δίκιο να λένε πως το πλασέμπο δεν αλλάζει τα σήματα πόνου που στέλνονται. Αλλά οι περισσότεροι άνθρωποι πιστεύουν πως αυτή η αλλαγή αντίληψης, η μείωση του πόνου που αντιλαμβανόμαστε και όχι του πόνου που παράγεται, αξίζει να επιτευχθεί.

Πολλοί άνθρωποι λένε πως η μορφίνη δεν μειώνει τον πόνο, απλώς μας κάνει να ενδιαφερόμαστε λιγότερο για αυτόν. Αν το φαινόμενο πλασέμπο μπορεί να κάνει τον άνθρωπο να εστιαστεί σε κάτι άλλο εκτός από τον πόνο, ή να αλλάξει τον τρόπο που αντιλαμβανόμαστε τον πόνο, τότε μπορεί να μειώσει τον τρόπο που νιώθουμε τον πόνο.

Το 1955, ο Δρ Henry Beecher έδειξε πως το φαινόμενο πλασέμπο μπορεί να βρεθεί σε περίπου 35% των ασθενών. Από τότε η χρήση των ομάδων πλασέμπο στις φαρμακευτικές έρευνες, οι ομάδες που δεν παίρνουν το φάρμακο αλλά ένα πλασέμπο, έχουν γίνει αναπόσπαστό μέρος της επιστημονικής διαδικασίας. Μάλιστα, αν η αποτελεσματικότητα του φάρμακου δεν ξεπεράσει αυτή του πλασέμπο (35%) τότε το φάρμακο δεν θεωρείται αποτελεσματικό.

Η έρευνα του Beecher δεν έδειξε μόνο πως το 35% των ασθενών αντιδρούν στο πλασέμπο, όπως πολλοί πιστεύουν. Αυτό που μετρούσε η έρευνα δεν ήταν μόνο το πλασέμπο, αλλά τη πορεία της αρρώστιας και άλλους παράγοντες. Οι ασθενείς που ανταπροκρίθηκαν στο πλασέμπο θα έδειχναν βελτίωση για άλλους λόγους. Κάποιοι ξαφνικά, άλλοι θα είχαν αυξομειώσεις στην ένταση των συμπτωμάτων, άλλοι θα γιατρεύονταν μόνοι.

Για να δούμε πόσοι από αυτό το 35% θα γιατρεύονταν χωρίς το πλασέμπο θα πρέπει να δούμε τον αριθμό των ασθενών που δεν πήραν κανένα φάρμακο και η κατάστασή τους βελτιώθηκε. Το 2001, δύο Δανοί ερευνητές μάζεψαν όλες τις έρευνες στις οποίες υπήρχε ομάδα ανθρώπων που δεν έπαιρναν φάρμακο και σύγκριναν τη βελτίωση αυτών των ανθρώπων με το πλασέμπο. Βρήκαν «ελάχιστες ενδείξεις πως το πλασέμπο είχε σημαντικά κλινικά αποτελέσματα«.

Παρόλαυτά υπάρχουν πολλές έρευνες που δείχνουν πως ασθενείς νιώθουν διαφορετικά όταν παίρνουν πλασέμπο. Πως συνδυάζονται αυτά τα δύο εκ διαμέτρου αντίθετα αποτελέσματα;

Δυνατό και αδύναμο πλασέμπο

Όχι μόνο ξέρουμε πως το φαινόμενο πλασέμπο υπάρχει, αλλά ξέρουμε πως έχει και ιεραρχία αποτελεσματικότητας:

• Η εγχείρηση πλασέμπο έχει καλύτερα αποτελέσματα από τις ενέσεις πλασέμπο
• Οι ενέσεις πλασέμπο έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τα χάπια πλασέμπο
• Ο ψεύτικος βελονισμός έχει καλύτερα αποτελέσματα από τα χάπια πλασέμπο
• Οι κάψουλες έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τις ταμπλέτες
• Τα μεγάλα χάπια έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τα μικρά
• Όσο πιο πολλές δόσεις παίρνουμε τόσο καλύτερα αποτελέσματα έχουμε.
• Όσο πιο ακριβό, τόσο το καλύτερο
• Το χρώμα του χαπιού παίζει ρόλο
• Όταν λέμε στον ασθενή «αυτό θα σε ανακουφίσει από τον πόνο» είναι καλύτερο από το να πούμε «αυτό ίσως βοηθήσει».

Σε μια έρευνα δόθηκε στους ασθενής ασπιρίνη. Η μια ομάδα την πήρε σε κουτί με ετικέτα με το όνομα του προϊόντος ενώ η άλλη χωρίς ετικέτα. Αυτοί που πήραν ασπιρίνη με ετικέτα δήλωσαν πιο ικανοποιημένοι.

Υποκειμενικότητα

Το φαινόμενο πλασέμπο είναι υποκειμενικό. Δεν δουλεύει αν το πάρει κάποιος που κοιμάται ή είναι αναίσθητος. Πρέπει να ξέρεις πως το παίρνεις. Το πλασέμπο δεν αποτρέπει εγκυμοσύνες, δεν γιατρεύει τον καρκίνο, δεν δένει κόκαλα, δεν κάνει τίποτα το οποίο είναι αντικειμενικά μετρήσιμο. Λειτουργεί για πιο «δύσκολα» παράπονα όπως ο πονοκέφαλος, η κατάθλιψη, η φαγούρα, η δυσκολία αναπνοής, η κακή χώνεψη και άλλα συμπτώματα όπου ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να δεχθεί τη δήλωση του ασθενή σχετικά με το τι του συμβαίνει. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει πως τα συμπτώματα δεν είναι αληθινά.

Μέχρι στιγμής τα στοιχεία υπέρ της αντικειμενικότητας του πλασέμπο είναι αδύναμα. Από την άλλη μπορούμε να πούμε πως ενώ τα αποτελέσματά του είναι υποκειμενικά, αυτά μπορούν μερικές φορές να οδηγήσουν σε αντικειμενικά μετρήσιμα αποτελέσματα. Για παράδειγμα αν πονάς και περιμένεις το πλασέμπο να μειώσει τον πόνο, μπορεί να παρατηρήσεις και μείωση της πίεσης του αίματος. Έμμεσα λοιπόν το πλασέμπο μπορεί να προκαλέσει μετρήσιμα αποτελέσματα.

Έχουν γίνει και πειράματα με εγχειρήσεις πλασέμπο. Ασθενείς στους οποίους απλώς έγινε μια τομή στο δέρμα και δεν έγινε καμία επέμβαση στην αιτία του προβλήματος (πχ, άρθρωση στο γόνατο), δήλωσαν πως είδαν βελτίωση στη κίνηση. Κάποιοι βέβαια ισχυρίζονται πως παραδείγματα σαν το παραπάνω δεν δείχνουν το φαινόμενο πλασέμπο, αλλά απλώς και μόνο πως η εγχείρηση δεν ήταν απαραίτητη και μπορεί να έχουν δίκιο.

Ο μηχανισμός

Αφού το φαινόμενο πλασέμπο είναι αληθινό, ποιος μπορεί να είναι ο μηχανισμός με τον οποίο δουλεύει;

• Expectancy, ή Αυτό που περιμένουμε πρόκειται για ένα αναγνωρισμένο ψυχολογικό φαινόμενο το οποίο επηρεάζει ακόμα και την όραση: είναι πιο πιθανό να δούμε αυτό που περιμένουμε να δούμε. Το κρασί έχει καλύτερη γεύση αν είναι ακριβό, στα παιδιά αρέσει περισσότερο το fast-food αν έρθει με περιτύλιγμα Mc Donalds, αν περιμένουμε να νιώσουμε πόνο τότε θα πονέσουμε και αν μας πουν πως παίρνουμε ένα δυνατό παυσίπονο τότε μάλλον θα νιώσουμε τον πόνο να μειώνεται.
• Κίνητρο. Η ανάγκη, η θέληση να παραμείνουμε υγιείς έχει φανεί πως συνεισφέρει στο φαινόμενο πλασέμπο. Οι ασθενείς που έχουν κίνητρο να γίνουν καλά, ακολουθούν πιο πιστά τις οδηγίες των γιατρών. Όταν ακολουθούν τις οδηγίες των γιατρών τότε δεν χάνουν τη δόση του πλασέμπο και έτσι το ενισχύουν.
• Conditioning, ή προγραμματισμός. Όπως τα διάσημα σκυλιά του Πάβλοφ, έτσι και οι άνθρωποι μαθαίνουμε να συσχετίζουμε το φάρμακο με ελάφρυνση των συμπτωμάτων.

Τα παραπάνω είναι υποθέσεις μιας και δεν έχουμε ξεκάθαρη εικόνα του μηχανισμού του πλασέμπο. Μπορεί να είναι κάτι διαφορετικό ή ένας συνδυασμός όλων. Οι έρευνες συνεχίζονται.

Μπορούν τα ζώα να νιώσουν το φαινόμενο πλασέμπο;

Οι πιστοί της ομοιοπαθητικής (το υπέρτατο πλασέμπο) μας λένε πως τα σκυλιά αντιδρούν θετικά στην ομοιοπαθητική αλλά το πλασέμπο δεν τα πιάνει και άρα η ομοιοπαθητική λειτουργεί.

Στην πραγματικότητα η κτηνιατρική βιβλιογραφία μας λέει πως:

• Δημιουργούν σωματικές αντιδράσεις στα φάρμακα τις οποίες επαναλαμβάνουν όταν παίρνουν πλασέμπο
• Τα ζώα ανταποκρίνονται στη φροντίδα και τη προσοχή των ανθρώπων
• Οι άνθρωποι «νιώθουν» το φαινόμενο πλασέμπο για τα κατοικίδιά τους βλέποντας κάποια αντίδραση ακόμα και όταν δεν υπάρχει.
• Μιας και τα ζώα δεν μιλούν είμαστε υποχρεωμένοι να ερμηνεύσουμε τις αντιδράσεις τους και να καταλάβουμε τι είναι πόνος, τι αδιαθεσία και τι ανακούφιση. Αυτή η ερμηνεία μπορεί να μην είναι πάντα ακριβής.

Ηθικά ζητήματα

Μερικοί άνθρωποι δεν θέλουν να ξέρουν αν παίρνουν πλασέμπο ή όχι. Το μόνο που τους ενδιαφέρει είναι αν περνάει η αδιαθεσία και αυτή η θέση είναι απόλυτα κατανοητή. Είναι κακό να δίνουμε ένα πλασέμπο σε έναν ασθενή; Τόσο κακό είναι ένα λευκό ψέμα;

Αρχικά πρέπει να ξεκαθαρίσουμε πως η σχέση ιατρού-ασθενή πρέπει να είναι βασισμένη στην εμπιστοσύνη. Ο γιατρός λοιπόν, εκτός και αν θέλει να βλάψει μακροπρόθεσμα τη σχέση του με τον ασθενή, πρέπει να τον ενημερώνει σχετικά με το αν του δίνει πλασέμπο ή όχι.

Επίσης, ο γιατρός που δεν ενημερώνει τον ασθενή σχετικά με το πλασέμπο που του δίνει ανοίγει τις πόρτες για τα ψευδοφάρμακα και τους κομπογιαννίτες κάθε μορφής. Σε συνδιασμός με επιστημονικοφανές λεξιλόγιο, το πλασέμπο μπορεί εύκολα να πουληθεί ακριβά ως φάρμακο.

Το θέμα όμως δεν είναι το πλασέμπο αλλά η σχέση γιατρού-ασθενή. Όταν κάποιος ασθενής πλησιάσει ένα γιατρό, εκτός από φάρμακο ζητάει μια σχέση εμπιστοσύνης, κατανόησης και βοήθειας. Η ανταπόκριση έρχεται συνήθως στη μορφή μιας συνταγής ή ενός φάρμακου και αντιδρούμε θετικά σε αυτό μιας και έχουμε ξανά οφεληθεί στο παρελθόν.

Παράλληλα, ακόμα και κανονικά φάρμακα παρουσιάζουν το φαινόμενο πλασέμπο. Η μορφίνη γίνεται πιο αποτελεσματική αν ο γιατρός μας πει πως είναι μια «δυνατή δόση».

Ακόμα και με τη πρόοδο που έχει κάνει η ιατρική, η απομόνοση του φαινόμενου πλασέμπο ίσως να είναι λάθος. Μεγάλο μέρος της καθημερινής προσφοράς των γιατρών είναι για απλούς πόνους της πλάτης μέχρι ένα κρύωμα. Η προσφορά αυτή βασίζεται κυρίως στην επιβεβαίωση και την ελπίδα και όχι στις θεραπίες συγκεκριμένων ασθενιών.

Αυτό που θα πρέπει να κάνουμε είναι να δούμε με ποιο τρόπο θα μπορέσουμε να χρησιμοποιήσουμε το φαινόμενο πλασέμπο με τέτοιο τρόπο ώστε να μειώσουμε τον πόνο χωρίς επιπλέον ρίσκο, κόστος και να αποφύγουμε τους απατεώνες.

Greek Skeptic

Βιβλιογραφία:

1. Crislip, Mark. “The Placebo Myth.” Science-Based Medicine, July 3, 2008. http://www. sciencebasedmedicine .org/?p=158
2. Beecher, HK. “The Powerful Placebo.” Journal of the American Medical Association, Vol. 159, No. 17. 1955.
3. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. “Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with no Treatment.”New England Journal of Medicine. 2001; 344:1594–1602.
4. Talbot M. “The Placebo Prescription.” New York Times magazine. Jan. 9, 2000.
5. Carroll R. “The Placebo Effect.” The Skeptic’s Dictionary. http://skepdic.com/placebo.html
6. Burton R. “Why ‘Placebo’ is Not a Dirty Word.” Salon.com. August 1, 2008.http://www.salon.com/env/mind_reader/2008/08/01/placebo_effect/
7. Hall H. «The Placebo Effect» eSkeptic http://www.skeptic.com/eskeptic/09-05-20/